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Organisme demandeur
Raison sociale *:
Adresse *:
Téléphone Fixe :
Téléphone Portable *:
Fax :
Email *:
Dossier suivi par *: Nom - Fonction
Représentant légal *: Nom - Fonction
Caractéristique de la manifestation
Nom *:
Activité / Type *:
Date(s) et horaire(s) *:
Nom du contact sur place *: Nom - Fonction
Téléphone : Fixe - Portable*
Lieu de la manifestation (adresse précise) *:


Circuit *: OUI - NON    /    Si oui : Circuit Ouvert - Circuit Fermé
Superficie :
Distance maximum entre les 2 points les plus éloignés du site :
Risques particuliers :
Nature de la demande
Effectifs d'acteurs *: - Tranche d'age *:
Effectifs publics *: - Tranche d'age *:
Personnes ayant des besoins particuliers :
Présence d'handicapés     -     Présence de VIP

Durée de présence du public *:
Nature de la demande pour les acteurs (A remplir uniquement si présence d'acteurs)
Niveau des acteurs :
Contraintes imposées à l'organisateur :
Mise en place de équipe(s) secouriste(s) répartie(s) ainsi :
Equipe(s) de poste de secours
Equipe(s) d'intervention
Binôme(s) dépendant d'une équipe
Nature de la demande pour les vecteurs d'évacuation
Nombre de véhicules de premiers secours à personne :
Activité du rassemblement
Public assis : spectacle, cérémonie culturelle, réunion publique
Public debout : cérémonie culturelle, réunion publique, restauration, exposition, foire, salon, comice agricole ...
Public debout : spectacle avec public statique, fête foraine, rendez-vous sportif, avec protection du public par rapport à l'évènement
Public debout : spectacle avec public dynamique, danse, féria, fête votive, carnaval, spectacle de rue, grande parade, rendez-vous sportif, Sans protection du public par rapport à l'évènement
Evènement se déroulant sur plusieurs jours avec présence d'hébergement sur site ou à proximité
Caractéristique de l'environnement et de l'accessibilité du site
Structures permanentes : batiment, salle en dur, ...
Voies publiques, rues, ... avec accès dégagé
Condition d'accès aisées

Structures non permanentes : gradins, tribunes, chapiteaux, ...
Espaces naturels inférieur ou égale à 2 hectares
Brancardage compris entre 150 et 300m
Terrain en pente sur plus de 100 mètres

Espaces naturels compris entre 2 et 5 hectares
Brancardage compris entre 300 et 600m
Terrain en pente sur plus de 150m
Autres conditions d'accès difficiles

Espaces naturels supérieur à 5 hectares
Brancardage supérieur à 600m
Terrain en pente sur plus de 300m
Autres conditions d'accès difficiles : talus, escaliers, voies d'accès non carrossables
Progression des secours rendue difficile par la présence du public
Délais d'interventions des secours publics *
Effectif prévisible déclaré du public
* Personnes
Autres renseignements nécessaires


* Je soussigné(e) * Certifie les éléments portés ci-dessus exacts.